Prä OP Kinder

Liebe Eltern, wir bitten Sie vor der geplanten Operation Ihres Kindes _____________________, geboren am ____________________.die folgenden Fragen sorgfältig zu beantworten und den Fragebogen dann mit Ihrem Kinder- bzw. Hausarzt durchzugehen.

Eigenanamnese des Kindes


ja

 nein

Hat Ihr Kind Nasenbluten ohne erkennbaren Grund?

Treten bei Ihrem Kind vermehrt „blaue Flecke“ nach unbedeutenden Traumen auf, auch am Körperstamm oder ungewöhnlichen Stellen?

 

 

Haben Sie Zahnfleischbluten ohne erkennbare Ursache festgestellt?

 

 

Wurde Ihr Kind schon einmal operiert?

 

 

Kam es während oder nach einer Operation zu längerem oder verstärktem Nachbluten?

 

 

Kam es beim Zahnwechsel oder nach dem Ziehen von Zähnen zu längerem oder verstärktem Nachbluten?

 

 

Hat Ihr Kind schon einmal Blutkonserven oder Blutprodukte bekommen?

 

 

Hat Ihr Kind in den letzten 10 Tagen Schmerzmittel, z. B. Aspirin, ASS oder ähnliches bekommen.

 

 

Familienanamnese, getrennt für Vater und Mutter

Mutter

Vater

ja    nein ja    nein

Haben Sie vermehrt Nasenbluten, auch ohne erkennbaren Grund?

Haben Sie bei sich Zahnfleischbluten ohne ersichtlichen Grund festgestellt?

 

 

 

 

Haben Sie den Eindruck, dass es bei Schnittwunden (Rasieren) nachblutet?

 

 

 

 

Gab es in der Vorgeschichte längere oder verstärkte Nachblutungen nach Operationen?

 

 

 

 

Gab es längere oder verstärkte Nachblutungen nach oder während dem Ziehen von Zähnen?

 

 

 

 

Gab es in der Vorgeschichte Operationen, bei denen Sie Blutkonserven oder Blutprodukte erhalten haben?

 

 

 

 

Gibt es oder gab es in Ihrer Familie Fälle von vermehrter Blutungsneigung?

 

 

 

 

 

Zusatzfragen an die Mutter


  ja

 nein

Haben Sie den Eindruck, daß Ihre Regelblutung verlängert oder verstärkt ist?

Kam es bei oder nach der Geburt eines Kindes bei Ihnen zu verstärkten Blutungen?

 

 

 Ich versichere die obigen Fragen richtig nach bestem Wissen beantwortet zu haben

Unterschrift der Eltern:Unterschrift Arzt: