Schnarchen und Atempausen im Kindesalter

Nicht jedem Arzt sind vollumfänglich die Probleme bekannt, die schlafbezogene Atemstörungen (SBAS) im Kindesalter für die kleinen Patienten verursachen können. Zudem wird diese Erkrankung von den Eltern oft nicht richtig eingeschätzt oder wie eigene Erfahrungen leidvoll erkennen lassen, in deren Verlauf verharmlost.

Epidemiologischen Daten zufolge schnarchen etwa 10% der Säuglinge und Kinder ständig. Die Gruppe der 4 bis 6jährigen Kinder schnarchen dabei häufiger als die der bis 3 jährigen. Beim männlichen Geschlecht tritt das Schnarchen häufiger auf als beim Weiblichen. Schätzungen zufolge leidet jeder fünfte kindliche Schnarcher unter Atempausen im Schlaf, der sog. Schlafapnoe.

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer SBAS ist eine entsprechende Diagnostik und im Falle der Bestätigung eine rasche adäquate Therapie notwendig, denn Schlafapnoe und Schnarchen lässt sich zwar ursächlich beseitigen, aber die aufgrund der Begleiterkrankungen schon aufgetreten Entwicklungsstörungen können oftmals später schlecht oder gar nicht mehr kompensiert werden. So steigt z. B. das Risiko für schlechte Schulleistungen proportional zur Häufigkeit des Schnarchens an.

Definitionen:

Schlafbezoggene Atemstörungen (SBAS): Die SBAS umfassen verschiedene Schlafstörungen, deren gemeinsames Charakteristikum das Auftreten einer Atemstörung während des Schlafes ist.

Rhonchopathie: Abnorme Geräuschentwicklung während des Schlafes wird als Schnarchen bezeichnet. Bedingt diese Geräuschentwicklung eine Störung des Schlafes, so wird es als Rhonchopathie bezeichnet.

Schlafapnoesyndrom: Während des Schlafes auftretende Atempausen oder Atemstillstände werden als Schlafapnoe bezeichnet. Die Leitsymptome des Schlafapnoesyndromes (SAS) sind während des Schlafes auftretende abnorme Atempausen (beim Kind wird eine Atempause in der Regel von mehr als 3 Sekunden als pathologisch angesehen) sowie eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit.

Die weitaus häufigste Form des SAS ist das mit entsprechender Geräuschentwicklung auftretende obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS), welches durch Obstruktionen der extrathorakalen Atemwege gekennzeichnet ist. Im Unterschied zum OSAS fehlen bei der zentralen Form der Schlafapnoe die Obstruktionen. Hier kommt es durch einen fehlenden Atemantrieb zu einem Sistieren der Zwerchfellatmung.

Upper airway resistance Syndrome (UARS):

Ein UARS ist dadurch definiert, dass der Muskeltonus im Bereich der oberen Atemwege noch ausreichend hoch ist, um einen Teil des Lumens der Atemwege offen zu halten. Die partielle Verlegung der Atemwege vollzieht sich oftmals crescendoartig, ohne Geräuschentwicklung und ohne echte Atemstillstände, wodurch aber trotzdem die Sauerstoffsättigung im Blut abfällt und es zu vermehrten respiratorisch bedingten Weckreaktionen kommt.

Die bei der SBAS auftretenden Symptome treten je nach Ausprägung des Schweregrades der Störung entweder einzeln auf oder in Kombination und dabei auch mit wechselnder Ausprägung auf, so daß sich eine große Symptomenvielvalt bei den Betroffenen zu finden ist.

Obstruktive Schlafapnoen treten bei Säuglingen sporadisch auf, werden jedoch signifikant häufiger bei späteren Opfern des plötzlichen Kindstodes (Sudden Infant Death Syndrome = SIDS) beobachtet. Die Ursachen und Zusammenhänge sind noch nicht hinlänglich bekannt und sind Gegenstand von derzeitigen Forschungen.

Während beim Erwachsenen mit SBAS lautes Schnarchen und Tagesschläfrigkeit im Vordergrund stehen können, haben betroffene Kinder durch die anstrengende nächtliche Atemtätigkeit einen oftmals unruhigen Schlaf, verändern häufig Ihre Lage, decken sich auf, schwitzen stark und weisen sog. arousals auf. Diese arousals, also Weckreaktionen sind allerdings so kurz und unvollständig, dass sie am nächsten Morgen nicht erinnerlich sind.

Die Geräuschentwicklung der Betroffenen kann stridorös bis extrem laut sein, so daß die Eltern das Schnarchen ihrer Kinder über mehrere Stockwerke vernehmen. Durch die stridoröse Atmung, Hypopnoen oder Atemstillstände kann der O2 Partialdruck im Blut unter einen kritischen Wert absinken und zu Weckreaktionen führen. Die Folgen der Störung der Schlafarchitektur können gravierend sein. Erst im Schulalter ist die Symptomatik ähnlich der von Erwachsenen.

Ältere Kinder, die unter Schlafapnoe leiden, wirken oft träge und schwerfällig und zeigen schlechte Leistungen in der Schule. Sie werden häufig als "langsam" und "faul" eingeschätzt. Im Gegensatz dazu kann eine Störung des Nachtschlafes beim Kind auch zu Überreaktionen im Sinne eines Zappelphillips führen. Würden diese Kinder sich ruhig verhalten, würde Sie der Schlaf überkommen.

Die Symptome einer Schlafapnoe sind unten aufgelistet, dabei ist zu beachten, dass diese äußert variabel auftreten können.

  • Appetitlosigkeit, Lustlosigkeit
  • Hyperaktivität – Aggressivität
  • Enuresis nocturna
  • Infektanfälligkeit
  • Konzentrationsschwäche
  • Morgendliche Mundtrockenheit
  • Mundatmung
  • Pulmonale Hypertonie
  • Reflux
  • Schnarchen
  • Schwierigkeiten morgens Aufzustehen
  • Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit
  • Trichterbrust
  • Unruhiger Schlaf
  • Schwitzen im Schlaf
  • Untergewicht und Minderwuchs, Gedeihstörungen
  • Überstreckte Kopfhaltung
  • Verzögerte Entwicklung
  • Zahnfehlstellungen
  • Zahnschäden

Ursachen der Rhonchopathie und Schlafapnoe:

Bei jedem Mensch lässt die während des Schlafes der Muskeltonus nach. Hiervon ist auch der Muskelschlauch der oberen Atemwege betroffen.

Beim Schnarchenden schwingt das infolge des nachlassenden Muskeltonus das im Schlaf erschlaffte Gaumensegel und/oder die Uvula flatternd im Sog der Atemluft. Durch diese flatternden Bewegungen oder Vibrationen des Gaumens und der Uvula, zum Teil auch des Zungengrundes und des Rachens beim Atmen kann es zu erheblicher Geräuschentwicklung kommen. Diese kann so stark sein, dass der Betroffene durch sein eigenes lautes Schnarchen selbst aus dem Schlaf erweckt wird. Die Schlafarchitektur wird hierdurch gestört, die notwendigen Tiefschlafphasen werden nicht erreicht, der Schlaf ist nicht erholsam. Eine Vergrößerung der Adenoide engt zusätzlich den Rachenraum ein, die Strömungsgeschwindigkeit der Luft wird zusätzlich noch erhöht, das Schnarchgeräusch nimmt an Stärke zu (Bernoulli Effekt - Die Fliessgeschwindigkeit z.B. eines Gases verhält sich umgekehr proportional zum Durchmesser des Rohrquerschnittes)

Zusätzlich kann aber auch der hintere Bereich der Zunge in den Rachen zurückfallen oder wie oben ausgeführt angesaugt werden.

Das OSAS entsteht beim Schnarchen durch eine pathologisch erhöhte Kollapsneigung der extrathorakalen Atemwege einerseits und andererseits durch eine Beschleunigung der Atemluft in den oberen Atemwegen. Der dadurch auftretende Bernoulli Effekt führt letztendlich zum vollständigen Kollaps der oberen Atemwege, wodurch eine Atempause von mehr oder minder langer Dauer entsteht.

Erreicht die abfallende Sauerstoffsättigung einen kritischen niedrigen Wert, wird die Muskulatur angespannt und die Atemwege öffnen sich wieder. Der Zyklus den beginnt von neuem.

Liegt auch noch eine Vergrößerung der Mandeln (Tonsillen) oder Polypben (Adenoide) vor, können diese den atemrelvanten Querschnitt der Atemstrasse noch weiter einengen und das Problem potenziert sich. Aus einem primären Schnarchen mit Geräuschen entwickelt sich letztendlich eine Obstruktion. Zusätzlich können sich die Tonsillen in Rückanlage noch nach hinten unten verlagern, was eine zusätzlich Obstruktion bedeutet.

In den meisten Fällen sind somit vergrößerte Adenoide und/oder eine Tonsillenhyperplasie die Ursache für ein OSAS im Kindesalter. In einigen Fällen kommt erschwerend das Vorliegen einer Allergischen Diathese hinzu. In selteneren Fällen führt eine Zungengrundhyperplasie zum Auftreten einer SBAS. Gerade bei schon adenotomierten und tonsillektomierten Patienten kann es reaktiv zur Vergrößerung der tonsilla lingualis (Zungengrundtonsille) kommen und so trotz ausreichend initialer operativer Therapie nach Monaten bis Jahren zum erneuten Auftreten eines OSAS kommen.

Während das Schnarchen also in den allermeisten Fällen durch eine Hyperplasie der Rachenmandeln hervorgerufen wird, sind Atemstillstände während des Schlafes meistens durch eine gemeinsame Hyperplasie der Rachenmandeln- und Gaumenmandeln bedingt.

Es gibt allerdings auch Fälle, in denen die vergrößerten Mandeln oder Polypen nicht die Ursache der SBAS sind. Bei einigen Kindern verengt beispielsweise ein zu kleiner Kiefer die oberen Atemwege.

Diagnostik:

Wegweisend in der Diagnostik können einerseits die besorgten Eltern in der Sprechstunde aber auch der entsprechende Habitus des Kindes. Durch gezielte Fragen an die Eltern mit der oben ausgeführten Symptomenliste kann sich der versierte HNO Arzt schon ein ziemlich genaues Bild von der Relevanz des Problemkreises machen.

Neben der Inspektion des Mundraumes ist eine Endoskopie der Nase und des Nasenrachenraumens zur Ausdehnungsbeurteilung der Adenoide ebenso wichtig wie eine Kehlkopfspiegelung um eine eventuell vorliegende Hyperplasie der tonsilla lingualis oder Hinweise auf eine sog. floppy epiglottis (weicher Kehldeckel welcher im Atemstrom umklappen kann) erkennen zu können. Es hat sich in der Klinik jedoch gezeigt, dass nicht jede Hyperplasie der Tonsillen automatisch zum Auftreten einer Schlafapnoe führen muss. Das Erscheinungsbild der sog. kissing- tonsills, also der sich berührenden Tonsillen ist kritisch zu beurteilen.

Besorgte Eltern bringen manchmal eine Videoaufnahme ihres Kindes im Schlaf in die Sprechstunde mit. Anhand solcher diagnostischer Hilfsmittel werden die richtige Diagnose und die Therapieempfehlungen dann erleichtert. In Zweifelsfällen empfehlen wir den Eltern zu verschiedenen Zeiten in der Nacht am Bett des Kindes zu verweilen und die Atempausen auszuzählen oder mittels heutzutage leicht verfügbarer Videotechnik (Handy) relevante Phasen aufzuzeichnen. Die Anwendung standardisierter Fragebögen ist hilfreich und ermöglicht schon beim Erstkontakt eine relativ sichere Einschätzung des Schweregrades.

Lenkt die Anamnese den Verdacht auf das Vorliegen eines OSAS vor und bestätigt die HNO-Untersuchung das Vorliegen einer solchen, ist die Diagnostik damit ausreichend und die entsprechende Therapie kann empfohlen und durchgeführt werden.

In unsicheren Fallen, ob lediglich eine Rhonchopathie oder eine OSAS vorliegt oder bei Mischformen kommt eine ambulante Polygrafie (häusliche ambulante Schlafmessung ähnlich wie ein Langzeit EKG mittels eines kleinenb Kästchens) zur Anwendung oder der Patient wird in einem Schlaflabor weiter untersucht, was schon ab dem Säuglingsalter möglich ist.

Die Ausführung ambulanter Polygrafien erfordert neben kindgerechter hardware natürlich auch eine entspreche Software und viel Erfahrung und Einfühlungsvermögen. Die dabei erhobenen Daten weisen alle entscheidungsrelevanten Parameter auf und geben meist auch einen korrekten Hinweis auf die notwendige und sinnvolle Therapie aus schlafmedizinioscher Sicht.

Die Ergebnisse einer ambulanten Polygrafie oder Polysomnografie im Schlaflabor bringen bei fraglicher Ausprägung der SBAS valide Daten die einerseits in der Therapieentscheidung hilfreich sein können und andererseits auch den Eltern vor Augen führt wie nachteilig eine abwartende oder ablehnende Haltung gegenüber der notwendigen Therapie für das Kind sein kann. Die Ergebnisse der Polysomnografie korrelieren sehr stark mit den einfach zu erhebenden Fragebögen.

Therapie der SBAS:

Konservative Therapien, wie diese bei Erwachsenen angeboten werden, sind bei Kindern im Allgemeinen nicht möglich oder werden nicht toleriert. Die Reduktion von Körpergewicht bei Adipositas ist alleine schon aus orthopädischen Gründen sinnvoll, bringt aber aufgrund der ursächlichen Bedeutung der Hyperplasie des lymphatischen Gewebes kaum Erfolg.

Bei rein primärem Schnarchen oder habituellem Schnarchen (nach neuerer Nomenklatur: molestes Schnarchen, molestere = lat. belästigen, im GEgensatz hiewrzu indikatives Schnarchen, indicare = lat. anzeigen, zeigt also ernste Symptome an)steht für die Angehörigen zumeist die störende Geräuschentwicklung im Vordergrund. Für den kleinen Patienten bringt jedoch die mit dem Schnarchen verbundene Mundatmung bei längerem Bestehen Probleme mit sich: Einerseits vermindert die Geräuschentwicklung die Schlaftiefe und verhindert so einen erholsamen Schlaf. Und andererseits bedingt der fehlende Anpressdruck der Zunge während des Schlafes an den Gaumen oftmals eine Fehlentwicklung der Kiefer- und Zahnstellung mit sich.

Zusätzlich trocknet bei fortbestehender Mundatmung der Speichel mit seinen zahnprotektiven Substanzen aus, die Zähne werden stumpf und nehmen Schaden.

Den eventuellen Einwänden der Eltern, daß es sich „nur“ um Milchzähne handelt ist entgegenzuhalten das diese sehr wohl als Platzhalter und Kauwerkzeuge ihren Sinn haben und sich in aller Regel das Problem nicht von selber behebt, sondern auch nach der Dentition weiter besteht.

In der Therapie des primären Schnarchens ohne Atempausen ist keine unmittelbare Eile geboten und eine operative Therapie sollte dann erfolgen wenn der Patient gesundheitliche Defizite aufweist oder Schaden zu erwarten ist. Eine zeitweise milde Rhonchopathie ohne Probleme kann oftmals unter engmaschiger Beobachtung toleriert werden.

Liegen jedoch eine erhebliche Rhonchopathie oder gar eine relevante Schlafapnoe vor, ist in der Therapie schon alleine wegen der Begleit, bzw. Folgeerkrankungen Eile geboten.

Bei entsprechender Identifikation der Ursache bietet sich hierbei kausal die operative Therapie in Form der Entfernung oder Verkleinerung des lymphatischen Gewebes an. Im Gegensatz zur operativen Therapie des Erwachsenen mit SBAS die oftmals nur einen bedingten Erfolg zeigen, ist hier in vielen Fällen mit Heilungsraten auf Dauer an die 100% zu rechnen.

Hyperplastische Adenoide werden unter Sicht vollständig entfernt, bei entsprechend konfigurierten Tonsillen werden diese je nach Alter entweder verkleinert, intrakapsulär entfernt oder vollständig entfernt. Hier findet derzeit ein erfreuliches Umdenken in unserem Fach statt. Bei entsprechender Befundkonstellation scheint die intrakapsuläre Entfernung der Tonsillen immer mehr Anhänger zu finden. Den Erhalt von immunkompetenten Restgewebe wissen die Pädiater oftmals sehr zu schätzen und den kleinen Patienten kann es in der Immunstimulation zu Gute kommen. Außerdem geht die postoperative Nachblutungsrate bei diesem Eingriff gegen Null.

Unserer Erfahrung nach hat sich bei der Tonsillotomie oder Tonsillektomie die Entfernung mittels Coblation ausgesprochen gut bewährt. Die Vorteile zum Laser sehen wir in der gefahrlosen Applikation dieses „schneidenden“ Mediums sowie der Möglichkeit mittels der Coblationssonde die Tonsillen konkav modellieren zu können.

Die Durchführung der Tonsillotomie als ambulanten Eingriff, wie von den Kassen oft gefordert, können wir nicht in allen Fällen unterstützen, da auch bei sauberer OP Technik Weichteilschwellungen wie z. B. der Uvula mit nachfolgenbden Atenproblemen auftreten können. Wir lassen die Kinder zumindest eine Nacht unter stationärer Beobachtung, vor allem die, welche ein Schlafapnoesyndrom aufweisen, da hier auch ein erhöhtes anaesthesiologischen Risiko vorzuliegen scheint.

Liegt der seltene Fall einer zentralen Schlafapnoe vor, ist wie in der Erwachsenentherapie der Gold Standard die Anpassung einer CPAP Maske.

Zusammenfassung:

Der Formenkreis der SBAS im Kindesalter gelangt erst in jüngster Zeit zunehmend in den Focus von HNO-Ärzten und in das Bewusstsein der Eltern. Wegen der Vielfalt der Probleme ist immer eine präzise, zum Teil aber manchmal umfassende Diagnostik notwendig um zur richtigen Diagnose zu gelangen.

Erst die Zusammenschau aller Befunde ergibt einen Hinweis auf die richtige Diagnose, die es manchmal durch einen Aufenthalt im Schlaflabor zu verifizieren gilt. Hieraus ergeben sich dann die notwendigen Therapieschritte.

Die Therapie der SBAS, die im Kindesalter meist in operativen Maßnahmen besteht, hat eine anhaltend hohe Erfolgsrate und bewirkt neben glücklichen und zufriedenen Eltern ruhig schlafende und gesunde Kinder, die bei zeitgerechtem Eingreifen Ihren Entwicklungsrückstand oftmals erstaunlich rasch aufholen können.

Während also die Rhonchopathie im Kindesalter wegen der Folgeerkrankungen therapiebedürftig ist, ist ein relevantes Schlafapnoesyndrom oder upper airway resistance syndrom immer therapiepflichtig.