Tauchtauglichkeit - Befunde

Die Bedeutung von Gehörgangs- und Mittelohrbefunden bei der Attestierung der Tauch- und Druckkammertauglichkeit durch den Hals- Nasen- und Ohrenarzt

Die Frage nach der Tauchtauglichkeit wird dem Hals- Nasen- und Ohrenarzt nicht nur von Berufs- und Sporttauchern gestellt. Heute werden gerade vom HNO-Arzt spezielle Kenntnisse in Sachen Tauchtauglichkeit auch wegen der zunehmenden Indikation hyperbarer Sauerstofftherapie (HBO) in einer Druckkammer gefordert.

Ziel des vorliegenden Artikels soll daher sein, wenige Grundlagen und die wichtigsten otologischen Ausschlußkriterien sowohl für den Bereich des Sport- und Berufstauchens, als auch für die HBO-Therapie zu vermitteln. Wir danken in diesem Zusammhang Herrn Prof. Dr. med. Godber Sönke Godbersen in Kiel für die Zusammenarbeit bei dieser Arbeit.

Physikalische und pathophysiologische Vorbemerkungen

Nach dem von Boyle-Mariotte im 17. Jahrhundert formulierten Gesetz (4) bildet das Produkt von Druck (P) und Volumen (V) einer abgeschlossenen Gasmenge bei gleicher Temperatur eine Konstante.

In 10 Metern Wassertiefe herrscht demnach das Zweifache des an der Wasseroberfläche herrschenden Druckes (2 bar Absolutdruck). Das Volumen wird somit halbiert. In 20 Metern Tiefe herrscht der dreifache Druck und das Volumen beträgt nur noch ein Drittel seines Ausgangswertes. Der Umgebungsdruck steigt um 0,1 bar pro Meter Wassertiefe.

Die größte Druckzunahme findet auf den ersten 10 Metern statt, wo sich der Druck von 1 bar (Oberfläche) auf 2 bar (10 m WT) verdoppelt. Das Mittelohr-volumen hat also das Bestreben, sich zu halbieren, sofern kein Druckausgleich erfolgt.

Eine Druckkammerfahrt zur HBO-Therapie unterscheidet sich in Bezug auf die oben geschilderten physiologischen Grundlagen nicht vom Tauchen im Freiwasser. Der Patient in der Druck-kammer wird in der Regel innerhalb von 10 Minuten auf einen Umgebungsdruck verbracht, der 15 Metern Wassertiefe (WT) entspricht.

Beim Abstieg im Wasser oder bei der Erhöhung des Umgebungsdruckes in einer Druckkammer muß ein Taucher, bzw. ein Patient den Mittelohrdruck dem steigenden Umgebungsdruck über die Tube entweder durch ein Valsalva Manöver oder durch Schlucken an-gleichen. Das Mittelohr und seine angrenzenden Strukturen (wie auch die Membranen des runden und ovalen Fensters) sind damit ständigen Druck-schwankungen während eines Tauch-ganges oder einer Druckkammerfahrt unterworfen.

Will man Schäden am Trommelfell (TF) oder im Bereich der runden (RFM) bzw. ovalen Fenstermembran (OFM) durch die sich vor allem beim Abtauchen ständig ändernden Druckverhältnisse im Mittelohrraum verhindern, muß die Tubenfunktion normal sein. Im Mittelohr entsteht ein Unterdruck, wenn der Taucher den Druckausgleich versäumt. Dabei kommt es zu einer Vorwölbung, respektive zu einer Einziehung aller Membranen, also des Trommelfells, des ovalen und des runden Fensters. Durch Sog entsteht ein Schleimhautödem, wenn die Druckdifferenz zwischen Umgebung und Mittelohr -60 Torr erreicht. Ist eine Druckdifferenz von ca. -90 Torr erreicht, wird die Tube blockiert, auch wenn diese zuvor durchgängig war.

Bei weiterer Abnahme des Mittelohrdruckes können entweder das Trommelfell oder die Membran des runden oder ovalen Fensters dem Druck nicht standhalten. Es kommt zu einem Barotrauma des Mittel- bzw. Innenohres mit RFM- oder OFM Ruptur, wobei die Kombination von Barotrauma des Mittelohres ohne Trommelfellruptur in Verbindung Innenohrbarotrauma mit RFM- bzw. OFM Ruptur nach eigenen Erfahrungen an Häufigkeit zunimmt. Die Symptome einer RFM- oder OFM Ruptur können Hörverlust, Schwindel und Tinntus sein.

Spezielle otologische Befunde als Auschlußkriterien

Nachfolgend werden die speziellen otologischen Befunde und die damit ver-bundenen Auschlußkriterien für die Teilnahme am Tauchsport und an Kammerfahrten im Rahmen der hyperbaren Sauerstofftherapie beschrieben.

Gehörgang

Akute Otitis Externa

Eine den Gehörgang obturierende Entzündung stellt im akuten Stadium eine absolute Kontraindikation für die Ausübung des Tauchsportes oder der Teilnahme an einer Druckkamertherapie dar. Unter Umständen hat sich vor dem Trommelfell ein luftabgeschlossener Raum aus-gebildet, der dem sich ändernden Druck beim Abtauchen nicht angeglichen werden kann und so zu Schäden am Trommelfell führt. Das dabei entstehende "Weichteilbarotrauma" der Gehörgangshaut führt außerdem zu einer Verschlimmerung der Otitis externa.
Bei leichteren Entzündungen, also solchen, die den Gehörgang nicht oder nur geringfügig einengen, so daß bei einer Otoskopie das Trom-melfell noch einsehbar ist, soll der Patient bis zum vollständigen Abklingen des Krankheitsbildes auf Durchführung von Tauchgängen verzichten. Bei Sport- und Berufstauchern besteht zudem die Möglichkeit, daß die Otitis externa durch Algen-, Pilz- und Plankton-rückstände im Gehörgang unterhalten wird oder neu entsteht.
Für eine Druckkammerbehandlung stellt eine leichte Form der Otits externa keine Kontraindiaktion dar. Bei einer chronischen Otitis externa besteht eine Kontraindikation für das Tauchen, weil sich der Befund durch wiederholten Kontakt mit Wasser verschlechtern kann. Das ist immer dann zu erwarten, wenn die Gehörgangshaut Zeichen der Lichenifizierung aufweist oder ekzematös verändert ist. Wenn durch eine konsequente Therapie eine dauerhafte Heilung nicht zu erreichen ist, muß auf regelmäßige weitere Ausübung des Tauchsportes vollständig verzichtet werden.
Für eine Druckkammerbehandlung stellt eine chronische Otitis externa keine Kontraindikaiton dar.

Cerumen obturans

Vor Ausübung des Tauchsportes und auch vor einer Druckkammertherapie ist Cerumen vollständig aus dem Gehörgang zu entfernen.
Der Kontakt mit Wasser führt zur Volumenzunahme des Cerumens im Gehörgang, wodurch zwischen aufquellendem Pfropf und dem Trommelfell ein Luftraum entstehen kann, der wiederum nicht aktiv dem Umgebungsdruck beim Tauchen angeglichen werden kann. Es be-steht hier die Gefahr eines Barotraumas der Gehörgangshaut oder des Trommelfelles. Aus dem gleichen Grund muß auch die Verwen-dung von "Ohrenstöpseln" beim Tauchen verboten werden (1,2).
Ferner entsteht durch einen Ceru-minalpropf vor dem Trommelfell ein warmer, feuchter und luftabgeschlossener Raum der bei Sport- und Berufstauchern ein ideales Umfeld für ein Keimwachstum bietet und somit einer Entzündung Vorschub leistet.
Für eine HBO-Therapie stellt ein Ceruminalpropf ebenso eine Kontraindikation dar.

Gehörgangsexostosen

Kleine, den Gehörgang nicht verlegende Exostosen stellen weder eine Kontraindikation für die Ausübung des Tauchsportes noch für eine Druckkammertherapie dar.
Exostosen, die den Gehörgang verschließen, sind aus den zuvor genannten Gründen ein Ausschlusskriterium für das Tauchen und für die HBO-Therapie.
Nach komplikationsloser operativer Entfernung der Gehörgangsexostosen besteht uneinge-schränkte Tauglichkeit für die Ausübung des Sporttauchens, für Berufstaucher und für Patienten die zur HBO-Therapie anstehen. (5)  

Mittelohr

Stapedotomie/Stapedektomie

Nach dem Einsatz einer Stapesprothese besteht Tauchuntauglichkeit aus 2 Gründen:

1. Selbst bei einer exakt einge-paßten Prothese ist bei abrupten Druckänderungen wie sie durch ein Valsalvamanöver beim Tauchen auftreten können, die Möglichkeit einer Luxation der Prothese gege-ben. Solche Druckänderungen sind bei der Ausübung des Tauchsportes häufig, wenn ein Druckausgleich nicht rechtzeitig erfolgt. Das Valsalva Manöver wird dann zu spät ausgeführt, was zu diesen ruck-artigen Druckschwankungen führen kann (1,5,11).

2. Bei Unterdruck im Mittelohr kann durch die Bewegung der Prothese in Richtung des Vestibulums Schwindel ausgelöst werden, was unter Wasser einen Orientierungsverlust mit allen negativen Folgen bedeutet. Im ungünstigsten Fall tritt eine Perforation des häutigen Labyrinthes auf

3.Unter Berücksichtigung der be-sonderen Umstände beim Tauchen darf keine Tauchtauglichkeit für den Probanden ausgesprochen werden. Hierbei sollten auch forensische Gründe nicht außer Acht gelassen werden.
Bei einer Otosklerose, die noch nicht operativ behandelt ist, besteht keine Tauchuntauglichkeit. Ein Berufstaucher mit Otosklerose muß natürlich vor Durchführung einer Stapesplastik auf die nachfolgende Berufsunfähigkeit hinge-wiesen werden.
Bei Vorliegen einer vitalen Indikation, z. B bei einer Luftembolie, einer Rauchgasvergiftung oder einem Gasbrand bestehen diese Einschränkungen nicht.

Trommelfellnarben

Ein intaktes und mobiles Trommelfell ohne Retraktionen oder größere atrophe Narben ist unabdingbar für die gefahrlose Ausübung des Tauchsportes. Tauchtauglichkeit ohne Einschränkung besteht bei Narben im Trommelfell die bei einem Valsalvaversuch belastbar sind, also sich nicht über das Niveau des übrigen Trommelfelles vorwölben. Bei atrophen Narben, die sich beim Valsalvaversuch über das Niveau des übrigen Trommelfells vorwölben soll der Proband nicht Tauchen, da es während des Tauchganges bei forcierten Druckausgleichsmanövern zur Ruptur der Narbe kommen kann. In diesem Fall kann Wasser in das Mittelohres eindringen und einen kalorischen Reiz auf das Labyrinth ausüben. Eine atrophe Narbe stellt für eine Druckkammertherapie keine Kontraindikaiton dar, da der "Abtauchvorgang" langsamer als im Freiwasser erfolgt und im Falle einer Perforation kein kalorischer Reiz auftritt.

Trommelfellperforation

Bei frischen Perforationen des Trommelfelles besteht für 6-8 Wochen aus 2 Gründen absolutes Tauchverbot, in jedem Falle aber bis zur vollständigen Abheilung der Perforation:

1. Durch eine Perforation kann Wasser, das mit Keimen versetzt ist, in das Mittelohr eindringen und dort zu einer akuten Entzündung führen. Dies ist besonders in den Tropen bedeutungsvoll, da hier das Wasser unter Umständen Keimpopulationen enthält, die schwer zu therapieren sind.

2. Der thermische Reiz des Labyrinthes ist wegen der Gefahr des Orientierungsverlustes unter Wasser gefährlich. Nach entsprechender Therapie und Ausheilung ist zu prüfen, ob sich atrophe Narben gebildet haben und ob das neue Trommelfell im Valsalva Versuch belastbar ist.

Eine Trommelfellperforation stellt für eine Therapie in einer Druckkammer keine Kontraindikaiton dar, im Gegenteil, ein Druckausgleich wird auf der betroffenen Seite nicht nötig. Bei intubierten und beatmeten Patienten ist vor Beginn der Kammertherapie mindestens eine Paracentese beiderseits, besser noch die Einlage eines Paukenröhrchens zu fordern, um der Gefahr einer Verletzung des Trommelfelles oder der Membranen des runden oder ovalen Fensters aus dem Wege zu gehen.

Chronische Otitis media mesotympanica und epitympanica

Bei Vorliegen eines chronischen Otitis media mit Perforation darf nicht getaucht werden. Hierbei ist es gleichgültig, ob die Perforation meso- oder epitympanal gelegen ist. Keimhaltiges Wasser kann hierbei in die Mittelohrräume gelangen und schwere Entzündungen hervor-rufen. Ist es kalt, kann durch den kalorischen Reiz Schwindel ausgelöst werden.
Wenn nicht alle Mittelohrräume belüftet sind, wie es bei einer epitympanica denkbar ist, gilt dies auch für die Druckkammertherapie.

Tympanoplastik

Nach einer komplikationslos verlaufenen Tympanoplastik mit belastbarem Trommelfell, welches wiederum im Valsalva Versuch zu prüfen ist, besteht Tauch- und Druckkammertauglichkeit. Dies gilt nicht, wenn ein TORP (Total Ossicel Replacement Prosthesis) im Sinne einer Tympanoplatik Typ IIIc verwendet worden ist (12).
Ein forciertes Valsalva Manöver während des Abtauchens kann dazu führen, daß ein TORP durch die Stapesfußplatte bricht und so zur Eröffnung des Vestibulums, bzw. zur Verletzung der Innenohrstrukturen führt. Bei Vorliegen einer vitalen Indikation (Luftembolie, Rauchgasvergiftung oder clostridiale Myonekrose) kann die Behandlung in der Druckkammer erfolgen, wenn ein Paukenröhrchen eingelegt ist oder zumindestens eine Paracentese durchgeführt wurde.
Bei Interposition eines autologen Amboßkörpers oder Verwendung eines PORP (Partial Ossicel Replacement Prosthesis) nach Typ IIIb besteht Tauch- und Druckkammertauglichkeit ohne Einschränkung.

Paukenerguß

Bei Vorliegen eines Paukenergusses verbietet sich die Ausübung des Tauchsportes oder die Therapie in der Druckkammer, da eine Belüf-tung der Pauke nicht gewährleistet ist, und ein Barotrauma entstehen kann. Ein Paukenerguß kann beim Tauchen auch spontan entstehen, wenn beim Abtauchen der recht-zeitige Druckausgleich des Mittel-ohres versäumt wird. Durch den entstehenden Unterdruck wird ein Schleimhautödem verursacht, das durch Transsudation den Pauken-erguss bewirkt. Eine Blockierung der Tube kann die Folge sein und so die Minderbelüftung manifestieren.
Erst nach vollständiger Resorption des Ergusses und Wiederherstellung einer funktionierenden Tubenbelüftung darf wieder getaucht werden oder die hyperbare Oxygenationstherapie fortgesetzt werden. Bei dringlicher Indikation zur HBO ist durch eine Paracentese mit Einlage eines Paukenröhrchens der Erguß zu therapieren um so die Belüftung der Mittelohrräume und die Fortsetzung der Therapie zu gewährleisten.

Mastoidektomie

Nach einer Mastoidektomie müssen unauffällige Trommelfellverhältnisse vorliegen (s.o.) und die Tubenfunktion muß uneingeschränkt sein.

Retraktionen

Überschaubare Retraktionen ohne Anhalt für eine Cholesteatom stellen bei entsprechend positivem Valsalvaversuch und belastbarer Struktur der Retraktion kein Hindernis für die Ausübung des Tauchsportes oder der Teilnahme an einer Druckkammertherapie dar.
Anders jedoch bei unüberschaubaren Retraktionen, die sich im Valsavaversuch nicht entfalten. Hier ist eine sichere Tauglichkeits-beurteilung nicht möglich. Da die retrahierten Trommelfellbezirke Prädilektionsstellen für Perforationen beim Abtauchen darstellen, sollte von der regelmäßigen Ausübung des Tauchsportes abgeraten werden.

Radikalhöhle

Bei Vorliegen einer Radikalhöhle besteht Tauchuntauglichkeit, weil möglicherweise nicht alle Bereiche der verbliebenen Mastoidzellen belüftet sind. Ferner kann hier ein kalorischer Reiz zu Schwindel führen (s.o.). Die Eignung zu einer HBO-Therapie muß gegebenenfalls bei einer Probefahrt auf geringe Tiefe überprüft werden. Gelingt der Druckausgleich ohne Probleme und treten keinerlei Schwierigkeiten durch abgeschottete Räume hinter der Radikalhöhle auf, spricht nichts gegen die Fortsetzung der geplanten Therapie.  

Intubierte und beatmete Patienten

Intubierte und beatmete Patienten sind bei Anstieg des Umgebungsdruckes in einer Druckkammer nicht in der Lage, den Mittelohrdruck anzugleichen. Vor Beginn der Kammerfahrt muß eine Paracentese durchgeführt werden. Bei wiederholten Behandlungen ist ein Paukenröhrchen vorzuziehen, um Trommelfellperforationen und Barotraumen zu verhindern.

Zusammenfassung

Hinweise in der deutschsprachigen Literatur zur Klärung der Tauchtauglichkeit bei Sport- und Berufstauchern sind spärlich. Veröffentlichungen zur Frage der Druckkammertauglichkeit fehlen ganz. Die englischsprachige Literatur bietet dagegen zahlreiche Literaturhinweise, wobei auch hier die speziellen HNO-ärztlichen Gesichtspunkte weniger berücksichtigt sind. Das ist eigentlich verwunderlich, denn die Problematik ist nicht neu. Schon bei den Perlentauchern der Südsee und auch bei einigen anderen "Naturvölkern", die den Druckausgleich nicht, aber die dadurch entstehenden Probleme kannten, war es durchaus üblich, das Trommelfell vor einem Tauchgang bewußt zu zerstören (4). Die Taucher mußten sich anschließend langsam an den kalorischen Reiz des einströmenden Wassers gewöhnen und hatten anschließend keine Probleme mehr mit dem Druckausgleich beim Tauchen.
In der neueren Literatur wird von einem Sporttaucher mit subtotaler Trommelfellperforation berichtet, der 25 Jahre lang tauchte, indem er den Gehörgang mit eine "Stöpsel" verschloß. Wegen der nicht abzuschätzenden Gefahren ist von einem solchen Vorgehen abzuraten, zumal die moderne Mittelohrchirurgie die Gewähr für eine erfolgreiche Tympanoplastik bietet. Bei Tympanoplastiken vom Typ. I, II, IIIa und IIIb ist die Gefahr beim Tauchen wohl auch denkbar gering. Grundsätzlich besteht aber auch dies-bezüglich eine nicht einheitliche Meinung zur Frage der Tauchtauglichkeit nach Tympanoplastik. Während einige Autoren eine differenzierte Beurteilung der Operationstechnik für erforderlich halten, raten andere vom Tauchen nach Tympanoplastik generell ab.
Die Beurteilung der Tauchtauglichkeit nach einer Stapesplastik wird dagegen wohl zu unrecht kontrovers beurteilt. Es sollte aus den oben ausgeführten Überlegungen eher vom Tauchen abgeraten werden.
Im Einzelfall gilt es durch einen "Probetauchgang" in der kontrollierter Umgebung des Schwimmbades oder der Druckkammer zu prüfen, ob und inwieweit eine Tauchtauglichkeit nach einer Mittelohroperation besteht.
Auch auf dringendes Begehren von Probanden sollte bei entsprechenden Befunden keine Attestierung der Tauchtauglichkeit erfolgen, da der attestierende Arzt im Falle eines Tauchunfalles in Regreß genommen werden kann.
Bei allen vitalen Indikationen, also der Luftembolie, der Rauchgasvergiftung oder beim Gasbrand steht das dringliche Behandlungsgebot im Vordergrund, so daß nach Abwägung unter Umständen eine Therapie in einer Druckkammer ohne Rücksicht auf das Ohr nach vorheriger Paracentese durchgeführt werden muß.

Bei allen "tauchmedizinischen" Fragestellungen ist der HNO-Arzt zu konsultieren, da insbesondere eine vollstän-dige audiologische Untersuchung mit binokularmikroskopischer Diagnostik, Tympanometrie und Tonschwellenaudiometrie notwendig ist. In Einzel-fällen muß eine Untersuchung mit der pneumatischen Ohrlupe durchgeführt werden, um die Diagnose einer atrophen Narbe bestätigen zu können. Hier reicht eine Tympanometrie, die auch vom "Nicht-HNO-Arzt" durchgeführt werden kann, nicht aus.

Literatur

1. Bennet P., Elliot D.
The Physiology and Medicine of Diving
4 th Edition
W. B. Saunders Company Ltd. London

2. Gerstenbrand F., Lorenzoni E., Seemann K.
Tauchmedizin in 3 Bänden
Schlütersche Verlagsanstalt und Druckerei, Hannover

3. Holzapfel, Rudolf B.:
Praxis der Tauchmedizin: Physiologie - Pathologie - Therapie;
Thieme 1993

4. Ehm, 0, F.:
Tauchen, noch sicherer!
Müller Rüschlikon Verlags AG, 1991

5. Edmonds, C., Lowry, C, Pennefather J.:
Diving and Subaquatic Medicine.
Butterworth and Heinemann, 1992.

6. Allmeling et al.
Handbuch Tauch- und Überdruckmedizin
Verlag Ecomed, 1. Auflage (Im Druck)

7. HNO (1994) 42:647
Stapesplastik und Sportauchen

8. HNO (1995) 43: 465-466
Stapesplastik und Sporttauchen

9. Kindwall, Eric P.
Hyperbaric Medicine Procedures
St. Lukes Medical Center, Milwaukee, Wisconsin 1995, 8. Auflage

10. Naumann H., Helms J., Herberhold. C.:
Oto- Rhino- Laryngologie in Klinik und Praxis,
Band 1.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1994

11. Matsnev EI, Goldman II, Melnikova LN, Zakharova LN:
Ispolzovanie otokhirurgii v professional`noi reabilitatsii vodolazov.
(Ototsurgery in the professional rahabilitation of divers)
Vestnik Otorinolaringologii, (2) 18-20, 1991

12. Parker, John
The Sports Diving Medical
J. L. Publikations, Melbourne 1994

13. Konstituierende Sitzung am 28.05.1995 in Karlsruhe anläßlich der 66. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hals- Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie.